Doktor

prim. dr.sc. Milan Stanojević, dr. med., spec. pedijatar

KB SVETI DUH

 

Na ovo je pitanje jednoznačno prilično teško odgovoriti, no kako je razvoj govora ovisan o razvoju sluha čini se da je ključno razdoblje za razvoj govora dojenačko razdoblje u kome dijete slušajući razvija sposobnost razumijevanja govora drugih i potom zahvaljujući oponašanju i razvoju ekspresivnog govora.

Stoga se čini da je uvođenje probira sluha kao obavezne mjere zdravstvene zaštite u novorođenačkom razdoblju u svrhu dijagnosticiranja nagluhosti i gluhoće najvažnija mjera za  razvoj govora u djece.

Glasanje djeteta počinje već u  novorođenačkoj dobi no opisan je i plač djeteta u maternici.
Najčešći način komunikacije djeteta prvih tjedana je plač koji ima različito značenje ovisno o razlozima koji su ga izazvali odnosno o potrebama djeteta koje ono želi ostvariti. Majka pa i otac prepoznaju vrste plača nakon nekoliko dana do tjedana i znaju tumačiti njegovo značenje.

U dobi od oko 2 do 3 mjeseca dojenče počinje gukati i odgovarati na govor okoline a pogotovo majke i oca ili drugih bliskih osoba. U tome razdoblju gukanje može biti povezano sa socijalnim smješkom. 
Između 3. i 5. mjeseca života dijete ulazi u razdoblje vokalne igre, a od 6. do 9. mjeseca počinje slogovati (ma-ma, ba-ba, ta-ta) koje odrasli mogu razumjeti, iako to još nisu prave riječi sa značenjem.

Pred kraj toga razdoblja dijete puno brblja nekim svojim vlastitim jezikom koji je teško razumljiv, ali kao što rekoh roditelji ga mogu vrlo uspješno razumjeti i shvaćati. Prve riječi sa značenjem pojavljuju se u razdoblju od 10. do 15. mjeseca, a s oko 20 mjeseci dijete slaže prve rečenice (najprije samo dvije riječi, a potom njih sve više). U trećoj godini života dijete poznaje oko 1000 riječi sa značenjem. U četvrtoj godini života dijete bi trebalo govoriti gramatički ispravno. Tempo razvoja govora ovisi o genetici odnosno nasljeđu, no veoma je važno koliko roditelji djetetu govore, s njime komuniciraju i čitaju mu.   

Motorički razvoj dojenčeta ide od glave prema nogama, odnosno odozgo prema dolje što znači da se najprije razvija kontrola glavice, potom se razvija kontrola gornjih ekstremiteta, okretanje oko horizontalne osovine, sjedenje, puzanje i potom uspravljanje i hod uz pridržavanje i samostalan hod. Razvoj je inače vrlo skladan i sinkroniziran proces kojim se postiže odgovarajući razvojni cilj, pa je prema tome svaka faza razvoja na svoj način značajna. Razvoj ide po određenom redoslijedu i on je u svakog pojedinog djeteta  na neki način ponavljanje razvoja kroz koji je ljudska vrsta prošla tijekom dugog evolucijskog procesa.

Puzanje je vrlo važna razvojna faza koja dojenčetu omogućuje istraživanje okoline i zbog toga dijete vrlo rado i s puno entuzijazma puže. Svako pojedino dijete ima svoj način puzanja, a obrasci su posve neočekivani i vrlo zanimljivi i može se reći maštoviti. Da bi dijete moglo započeti puzati obično je potrebno da ono zauzme četveronožni položaj, te da nauči kako naizmjenično i sinkronizirano mora pomicati gornje i donje ekstremitete kako bi puzanje bilo uspješno u smislu ostvarivanja istraživanja okoline i zadovoljavanja radoznalosti.  

Što je dijete mlađe to je proljev opasniji, jer je vjerojatnost i mogućnost gubitka tekućine stolicom i tzv. dehidracije to veća što je dijete mlađe. No nije svaki proljev opasan. Postoji i tzv. fiziološki proljev djece na prirodnoj prehrani (majčino mlijeko) kada djeca od drugog tjedna života pa se do dobi od mjesec dana pa i kasnije mogu imati dnevno veliki broj vodenastih i katkada sluzavih stolica. Dijete odlično napreduje i ne izgleda bolesno.

U slučaju kada dijete ima infektivni proljev, najčešće se radi o virusnome proljevu, a rijetko se radi o bakterijskim uzrocima proljeva. Katkada je proljev simptom neke druge bolesti kao što je upala srednjeg uha ili neke druge upalne bolesti. Katkada proljev može biti povezan s liječenjem antibioticima. U dojenačkoj dobi odnosno u prvoj godini života proljev je opasna bolest, iako je većinom bezazlena i samo ograničavajuća bolest. Najvažnije u liječenju proljeva je nadoknada izgubljene tekućine, iona i energije. Proljevi se dijele na lake, srednje teške i teške. Velika većina proljeva je lagana i može se liječiti kod kuće.

Za rehidraciju se koristi oralna rehidracijska sol koja sadrži glukozu, ione natrij i kalij, te bikarbonate. Sol je potrebno otopiti u odgovarajućem volumenu tekućine i dati djetetu na usta da pije uz nastavak dojenja ili ishrane zamjenskim tvorničkim pripravkom mlijeka za dojenčad. Količina oralne rehidracijske soli ovisi o stupnju dehidracije i težini djeteta, te osjećaju žeđi kod djeteta.   

Položaj djeteta kod spavanja važan je rizični činitelj za iznenadnu dojenačku smrt ili tzv. smrt u kolijevci.  Američka pedijatrijska akademija preporučuje da dojenčad treba spavati na leđima te da će se na taj način smanjiti rizik pojave iznenadne dojenačke smrti za oko 1,5 puta.

Dojenče se ne smije stavljati noću spavati niti na bok jer se i time povećava rizik razvoja iznenadne dojenačke smrti. Iako se na ovaj način ne može u potpunosti prevenirati ovaj neugodan događaj, ipak uz pravilan položaj pri spavanju tijekom noći može se smanjiti njegova učestalost kod dojenčadi.

Ovo spavanje na leđima povećalo je učestalost tzv. zaležane glavice, što je manji problem od iznenadne dojenačke smrti. U svakom slučaju potrebno je dijete okretati tako da mu uzglavlje jednom bude tamo gdje su mu bile noge i obratno, jer će ono okretati glavicu uvijek na onu stranu odakle dolaze roditelji ili svjetlo. Tako se bar malo može smanjiti učestalost zaležane glavice.

Djetetu je potrebno davati i vitamin D kao bi se prevenirala pojava rahitisa koji može dovesti do mekane glavice (tzv. kraniotabes), čime se još više povećava  učestalost zaležane glavice. Isključivim dojenjem, nepušenjem u blizini djeteta, nestavljanjem djeteta u isti krevet s roditeljima, korištenjem čvrstih madraca i zabrana uporabe mekih predmeta kao što su jastuci ili mekane igračke može doprinijeti smanjenju učestalosti iznenadne dojenačke smrti. 

Pupak će otpasti za 3 do 14 dana, a ranica će nakon toga još nekoliko dana vlažiti. Ako pupak ne otpadne i/ili vlaži i nakon 3. tjedna, potrebno se je obratiti liječniku ili patronažnoj sestri.

Pupak nije potrebno ničim tretirati (dakle ne treba Dermatol, Bivacin, Octenisept, hidrogen, alkohol). Držati pupak suhim što znači kada se namoči osušiti brisanjem čistom pelenom ili djetetovim čistim ručnikom. Pupak ne pokrivati jednokratnom pelenom (neke imaju rupu na mjestu gdje je pupak) kako bi se što više zračio.

U slučaju da pupak zaudara, crvena je koža oko pupka te ako iz njega ide zaudarajuća tekućina potrebno se je obratiti liječniku. Ako uz sve ranije navedene znakove dijete ima povišenu temperaturu, tada se je liječniku potrebno javiti hitno i neizostavno u trenutku kada se to utvrdi.

Liječniku se nije potrebno obratiti ako pupak desetak do 14 dana od rođenja malo vlaži i iz njega izlazi sukrvica (tragovi krvi) nakon što je otpao ili prije toga.   

Apgar ocjena je zbroj pokazatelja među kojima su neke vitalne funkcije novorođenčeta procjenom kojih se ocjenjuje kako se je novorođenče prilagodilo na izvan maternične uvjete života nakon što je rođeno i odvojeno od majke. Procjenjuje se pet različitih pokazatelja: boja kože, srčana akcija, refleksna podražljivost, mišićna napetost i disanje. Ako je novorođenče 60 sekundi nakon rođenja ružičasto, ako mu je srčana akcija veća od 100 u minuti, ako grimasom reagira na aspiraciju gornjih dišnih putova, ako ima ruke i noge privučene k tijelu i ako ih živahno miče, te ako krepko plače ili normalno diše, tada je Apgar indeks u prvoj minuti 10.

Ako je dijete blijedo ili ekstremno ljubičasto, ako nema  srčane akcije (srce ne radi), ne pokazuje nikakvih pomaka mišića na licu apatično je i bez svijesti, ruke i noge su ispružene, ne diše i ne plače, tada mu je Apgar indeks 0. Takvo je dijete obično klinički mrtvo.

Normalan Apgar indeks je 8 i više, blago smanjen je od 4 do 7, a značajno smanjen od 0 do 3. Apgar se procjenjuje točno nakon 60 sekundi odnosno jedne minute i nakon pete minute i svakih pet minuta nakon toga sve dok ne bude 8 i više. Ovaj jednostavni test je 1952. godine izumila anesteziolog  Virginia Apgar i od onda do danas je cijelo vrijeme u uporabi. Ovaj rezultat samo govori o prilagodbi na izvan maternične uvjete života, a ne govori ništa ili vrlo malo o tome kako će se dijete razvijati u kasnijoj dobi.

Neko značenje za procjenu nedostatka kisika u porođaju ima Apgar indeks od 0 do 3 nakon pete minute kao jedan od kriterija hipoksije prema Američkoj pedijatrijskoj akademiji i Američkom koledžu opstetričara i ginekologa.

Kao izolirani pokazatelj nema nikakvog značenja. Također se taj indeks ne koristi kao pokazatelj potrebe oživljavanja novorođenčeta. Iako je postojala namjera da se Apgar indeks upotrijebi i za neke potrebe za koje nije bio namijenjen, on je i danas ostao u upotrebi u onome obliku kako ga je njegova izumiteljica doktorica Virginia Apgar zamislila.

S Apgar indeksom počela je era primjene različitih bodovnih sustava u nepnatologiji, no niti jedan od njih nije tako popularan kao što je prvi među njima – Apgar.   

U stvari još uvijek ne znamo čime su uzrokovane dojenačke kolike, pa ih ne znamo niti liječiti. Znamo da je to vrlo učestala i neugodna tegoba velikog broja dojenčadi do 6 mjeseci pa i dalje.

Neki smatraju da je nezrelost živčanog sustava probavnoga trakta uzrok dojenačkih kolika, drugi smatraju da se grčevi javljaju u dojenčadi koja lakomo jede i guta puno zraka.

Grčevi se najčešće javljaju u dobi od 3. tjedna života do dobi od 6 mjeseci. Najveća učestalost je u dobi od 3 mjeseca kada se računa da oko 5% do 25% dojenčadi ima dojenačke kolike. U dobi od 6 mjeseci još 5 do 10% dojenčadi može imati grčeve.

Znakovitim se smatraju oni grčevi koji se javljaju 3 puta u tjednu i traju dulje od tri sata dnevno u kontinuitetu i javljaju se tijekom 3 tjedna. Samo kod oko 5% djece uzroci grčeva mogu biti neke druge ozbiljne bolesti (značajan gastroezofagealni refluks, intolerancija laktoze ili kravljeg mlijeka, neke neurološke bolesti, puknuće čmara zbog zatvora i sl.), a u više od 90-95%% slučajeva radi se o jednostavnim dojenačkim grčevima. Dijete treba nastaviti hraniti na prsima. Katkada je dobro prekidati podoj kako bi se dijete podrignulo. Važno je da majka bude smirena i ne unosi dodatnu nervozu koja će dijete učiniti još nemirnijim i plačljivijim.

U nekim slučajevima neka teško probavljiva hrana koju pojede majka može izazvati grčeve, no najčešće se grčevi javljaju neovisno o tome što majka jede. Grčevi su samo ograničavajuća bolest. Potrebno je katkada djetetu masirati trbuščić, hraniti ga u polu sjedećem položaju kako bi se nagutalo što manje zraka, nositi s trbuščićem na ramenu kako bi se lakše podrignulo, a postoje i posebne radionice u kojima se roditelji podučavaju kako će postupati s dojenčetom koje ima grčeve.

Osim probiotika koji se mogu davati dojenčadi s grčevima, a njihova učinkovitost se još propitkuje, djelotvornost drugih starijih preparata također nije dokazano. Neki od tih preparata mogu djelovati kao placebo, te u malom postotku mogu smanjiti tegobe djeteta. Dojenčadi je rijetko potrebno davati lijekove protiv bolova (spazmoanalgetike). Domaći biljni pripravci kao čaj od kumina i sl. jednako kao i ostali slični preparati uglavnom imaju samo placebo učinak.

Postoje i homeopatski preparati čija učinkovitost je također upitna. No katkada se primjenom lijeka može smiriti obitelj i poboljšati kvaliteta života, bez obzira smatra li se da je lijek učinkovit ili ne. Najvažnije je da nije štetan i da ne naškodi djetetu. 

Prijelom ključne kosti je većinom bezazlena porođajna trauma koja ne ostavlja nikakve posljedice i nije potrebno nikakvo liječenje niti bilo kakav drugi ograničavajući postupak.

Prilikom rađanja obično gornje rame novorođenčeta zapne za stidnu kost majke i primalja koja pomaže kod rađanja, potezanjem glavice prema dolje, nastoji osloboditi odnosno poroditi to reme. Katkada dolazi do prijeloma tzv. zelene grančice tj. ne dođe do prekida pokosnice – ovojnice koja se nalazi na površini kosti, već se samo koštani dio ispod „prelomi“.

Nakon par dana majka može vidjeti oteklinu iznad ključne kosti, koja se može i napipati, a koja za desetak do 14 dana nestane. Rijetko je potrebno rendgenski slikati prelomljenu ključnu kost u novorođenčeta. Katkada se pri potezanju glavice može nategnuti i rameni splet živaca pa dijete može štedjeti ekstremitet na strani na kojoj je došlo do puknuća ključne kosti. Obično i ta porođajna trauma brzo prođe kada splasne otok ramenoga spleta nastao pri porođaju. Učestalost prijeloma ključne kosti je od 0,2% do 3,5% novorođenčadi češće u veće i teže djece koja se rađa vaginalno.   

Svakako bi bilo potrebno da dojenče prati i fiksira pogledom do kraja 2. mjeseca života.

Naime već i neposredno nakon rođenja ako se novorođenčetu približite na udaljenost od oko 20 cm ono će gledati u vaše lice i pokušat će oponašati vaš izraz lica (zijevanje, plaženje jezike i sl.). Tijekom prvog mjeseca života uspjet ćete nakratko uhvatiti pogled djeteta koje će fiksirati pogledom i promatrati lice.

Ako dijete do kraja drugog mjeseca života ne gleda predmete koji se miču ili ne odgovara na glasne zvukove ili se ne smješka osobama koje ga nastoje zaokupiti, ne prinosi ručice ustima, ne diže glavicu od podloge kada je na trbuhu, potrebno je savjetovati se s liječnikom.

Krvnu sliku bilo bi potrebno kontrolirati prvi puta prema Programu mjera iz obveznog zdravstvenog osiguranja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sistematskog pregleda dojenčeta u dobi od 6 do 7 mjeseci, te na sistematskim pregledima s 2 i 4 godine (dakle dva puta). 

Vaginalno rođeno terminsko dijete (između 259 i 293 dana nošenja)  koje je u trenutku rođenja bilo ispod razine posteljice, a pupkovina je podvezana najmanje jednu minutu nakon rođenja, dobiva iz posteljice gotovo 30% više krvi nego dijete čija je pupkovina bila podvezana odmah nakon rođenja. Takva djeca su kasnije manje sklona razvoju anemije u prvoj i drugoj godini života.

Prirodno hranjena (dojena) djeca su manje sklona slabokrvnosti jer majčino mlijeko sadrži laktoferin, bjelančevinu koja omogućuje bolju iskoristivost malih količina željeza koje se nalaze u majčinom mlijeku.  Dojenčad je potrebno isključivo dojiti (bez dodatka druge hrane ili tekućine osim vitamin D i željeza ili drugih lijekova ako su oni potrebni) do dobi od 6 mjeseci, a potom uz dodatak druge hrane do dobi od 2 godine pa i dulje ako to majka i dijete žele. 

U dobi između 3. i 4. mjeseca zdravo dojenče je u fazi takozvane trimenonske redukcije hemoglobina ili tzv. fiziološke anemije. U tome razdoblju potrebno je nastaviti dojenje i ne liječiti anemiju već eventualno davati željezo na usta profilaktički.  U slučaju fiziološke anemije potrebna je kontrola krvne slike za par tjedana kako bi se dokazalo da hemoglobin raste a ne pada tj. u tome slučaju se može postaviti dijagnoza fiziološke anemije. 

Umjetno hranjena dojenčad treba dobivati tvorničke zamjenske pripravke koji su obogaćeni željezom i drugim tvarima sukladno strogim pravilnicima kojima se regulira sastav tih pripravaka.